Oxigenoterapia para pacientes graves
El aporte de oxígeno en pacientes hospitalizados con saturación de oxígeno normal aumenta la mortalidad. ¿Cuál sería entonces la oxigenoterapia adecuada para los pacientes con una enfermedad grave?
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• Una revisión sistemática y metaánalisis reciente mostró que la administración de demasiado oxígeno aumenta la mortalidad en pacientes hospitalizados
• Para pacientes que reciben oxigenoterapia la saturación de oxígeno capilar periférico (SpO2) deseable es de ≤96% (recomendación firme)
• Para pacientes con infarto agudo de miocardio o ACV, no se debe iniciar la oxigenoterapia en aquellos con SpO2 ≥90% (para ≥93% recomendación firme, para 90-92% recomendación débil)
• La SpO2 deseable del 90-94% parece razonable para la mayoría de los pacientes y del 88-92% para pacientes en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica; emplee el mínimo de oxígeno necesario.
¿Cuál es la oxigenoterapia adecuada para los pacientes con una enfermedad grave? Una revisión sistemática publicada en el Lancet en abril de 2018 halló que el aporte de oxígeno en pacientes hospitalizados con saturación de oxígeno normal aumenta la mortalidad.
Sus autores llegaron a la conclusión de que el oxígeno se debe administrar de manera conservadora, pero no efectuaron recomendaciones específicas sobre cómo hacerlo.
Un grupo internacional empleó esa revisión a fin de brindar información para estas recomendaciones El grupo internacional incluyó especialistas en metodología, un terapista respiratorio, una enfermera, tres pacientes que habían estado hospitalizados por una enfermedad grave, neumonólogos, médicos de terapia intensiva, médicos clínicos, un anestesiólogo, un cardiólogo, médicos de urgencias y un cirujano.
Su objetivo es traducir de manera rápida y transparente la evidencia que puede cambiar las prácticas en recomendaciones que médicos y pacientes puedan emplear.
El grupo de especialistas se preguntó:
En pacientes con enfermedades graves, ¿Cuándo se debe comenzar la oxigenoterapia? (¿Cuál es el límite inferior de saturación de oxígeno capilar periférico (SpO2)?)
En pacientes graves que reciben oxigenoterapia ¿Cuánto oxígeno se debe administrar? (¿Cuál es el límite superior de la SpO2?)
El grupo recomienda con firmeza mantener la saturación de oxígeno no >96% en los pacientes gravemente enfermos (límite superior).
No efectuó una recomendación sobre cuando comenzar (límite inferior) para todos los pacientes porque no había suficiente evidencia.
En cambio el grupo sugiere que los pacientes con ACV o infarto de miocardio agudos y SpO2 ≥90% no reciban oxígeno (recomendación relativa si la SpO2 es del 90-92% y firme si es del 93-100%).
El grupo de especialistas confía en que la recomendación contra el aumento de la saturación de oxígeno por arriba del 96% se aplica a casi todos los pacientes hospitalizados, así como también a la atención prehospitalaria.
La evidencia se puede aplicar a los pacientes quirúrgicos y obstétricos, pero como el grupo no revaluó la evidencia sobre la cicatrización posoperatoria y las infecciones, decidió no comentar sobre estos pacientes. El grupo tampoco examinó la evidencia sobre oxigenoterapia en neonatos y lactantes.
Práctica actual
La oxigenoterapia se emplea ampliamente en los hospitales: 25% o más de los pacientes que consultan en los servicios de urgencias reciben oxígeno.
A menudo se administra oxígeno a muchos pacientes que consultan con ACV sin hipoxemia y a casi todos los pacientes que llegan a la consulta con infarto de miocardio.
Hasta hace poco, muchos profesionales creían que el oxígeno no representaba ningún peligro para los adultos con enfermedades graves.
Además de la mortalidad, las siguientes son otras dificultades causadas por el oxígeno: irritación nasal o faríngea y dificultades para la movilidad.
El oxígeno se utilizó por primera vez en medicina en el siglo XIX y su empleo se hizo habitual a principios del siglo XX. Las guías actuales varían en sus recomendaciones de cuándo administrar oxígeno y en que volumen a pacientes con enfermedades graves.
Cuándo comenzar a administrar oxígeno—Los umbrales de SpO2 son el desencadenante del empleo de oxigenoterapia y varían en las recomendaciones entre <90% y <95%.
Las recomendaciones para iniciar la oxigenoterapia en grupos específicos varían: para pacientes con ACV con SpO2 <95%, e independientemente de la SpO2, se ofrece oxígeno a aquellos con infarto agudo de miocardio que sufren disnea.
Cuándo suspende el oxígeno—Muchas de las recomendaciones no dicen cuánto es demasiado. Los límites propuestos oscilan entre el 98% para la mayoría de los pacientes, hasta un límite superior del 92% para pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, como los pacientes con EPOC.
La evidencia
El oxígeno excesivo es una causa de muerte
Una revisión sistemática y metanálisis reciente de 25 estudios aleatorizados controlados con adultos gravemente enfermos hospitalizados cuantificó si los pacientes tenían mayor riesgo de muerte con oxigenoterapia liberal o conservadora.
Fue más probable que murieran los pacientes aleatorizados a oxigenoterapia liberal (índice de riesgo 1,21 (intervalo de confianza del 95% 1,03 – 1,43)).
La mayor mortalidad coincidió con el mayor aumento de la SpO2. Esto sugiere una relación dosis-respuesta y refuerza la conclusión de que el oxígeno excesivo es una causa de muerte. Estos resultados provienen de una amplia variedad de grupos de pacientes.
Límite superior de la oxigenoterapia
El grupo tuvo certeza moderada de que el oxígeno aumenta la mortalidad en alrededor del 1% cuando la SpO2 supera el 96%. La SpO2 fue del 96% en los participantes aleatorizados a recibir oxigenoterapia limitada o sin oxigenoterapia.
La evidencia descendió de alta a moderada (aplicabilidad incierta) debido a que los estudios emplearon umbrales de SpO2 variados, dejando cierta incertidumbre acerca del valor por encima del cual aumenta la mortalidad.
Límite inferior de la oxigenoterapia
El exceso de oxígeno puede conducir a un gasto cardíaco reducido, vasoconstricción, inflamación y estrés o
La evidencia acerca del límite inferior proviene de los pacientes que fueron incluidos en los estudios con SpO2 inicial mayor del 90%. La evidencia en pacientes con SpO2 inicialmente mayor (>92%) es más segura porque la mayoría de los pacientes de los estudios tuvieron SpO2 al inicio >92%.
Para todos los desenlaces, el grupo disminuyó la calidad de la evidencia debido a aplicabilidad incierta en pacientes con SpO2 del 90-92%. Debido a que los estudios que informan el límite inferior de cuándo comenzar con el oxígeno se limitaron a pacientes con ACV e infarto de miocardio, no se sabe con seguridad si la evidencia aplica a pacientes sin estas condiciones.
Los intervalos de confianza alrededor de los efectos absolutos en el ACV y el infarto de miocardio demuestran que administrar oxígeno a pacientes con estas enfermedades es improbable que produzca una disminución importante de la mortalidad.
Para el ACV es improbable que la administración de oxígeno reduzca la discapacidad.
En pacientes con infarto de miocardio, el oxígeno probablemente no disminuye el dolor precordial, el infarto recurrente o la necesidad de revascularización coronaria.
Alcance de las recomendaciones
Las recomendaciones son para pacientes con enfermedades graves y para pacientes quirúrgicos con sepsis. También son aplicables a los pacientes que están en camino hacia el hospital en ambulancia y a aquellos que están hospitalizados.
En este artículo no se considera a los pacientes con cirugía sin complicaciones. Hay un conjunto aparte de evidencia, la mayor parte en el ámbito de la cirugía programada. Existe un debate no resuelto acerca de si el oxígeno disminuye el riesgo de infecciones en el sitio de la operación. Las recomendaciones de los autores quizás no sean para los niños pequeños, especialmente los recién nacidos.
Límite superior para la oxigenoterapia
Si se administra oxígeno, los médicos aseguren una SpO2 del 96%
El grupo de especialistas recomienda firmemente que, si se administra oxígeno, los médicos aseguren una SpO2 del 96%.
Por este motivo la saturación por encima de este nivel es probable que cause un aumento del riesgo de muerte pequeño, pero importante, sin ningún beneficio aparente. Es probable que el límite superior óptimo de la SpO2 sea menor del 96%, pero no se sabe exactamente cuanto menor.
Los pacientes aleatorizados a oxigenoterapia más liberal lograron una SpO2 >96%. Los datos de los estudios proporcionan solo apoyo limitado para cualquier umbral superior, incluido el 96% elegido por el grupo.
Límite inferior para la oxigenoterapia
Para los pacientes con infarto de miocardio o ACV, el grupo de especialistas recomienda firmemente no iniciar la oxigenoterapia cuando la SpO2 es >92%, ya que esto probablemente no cause ningún beneficio e incluso puede ser perjudicial.
El grupo efectúa una recomendación relativa contraria a iniciar el oxígeno en estos pacientes con una SpO2 del 90-92%, ya que puede no causar beneficio alguno.
En los estudios se incluyeron menos pacientes con esos valores de SpO2, por lo que el grupo tuvo menos certeza en los resultados. No existe evidencia de beneficio del oxígeno iniciado en pacientes con infarto de miocardio y ACV cuya SpO2 es ≥90%, pero existe un riesgo modesto de que sea perjudicial.
El grupo no publicó recomendaciones para todos los pacientes o para otras enfermedades porque hubo demasiado pocos participantes en los estudios clínicos con SpO2 <95% al inicio del estudio.
Valores y preferencias
El grupo cree que la gran mayoría de los pacientes valoraría evitar hasta un pequeño aumento del riesgo de muerte con la administración de oxígeno.
Aunque los especialistas consideraron de poca importancia la irritación nasal y faríngea y la disminución de la movilidad debido a la oxigenoterapia, les pareció que la mayoría de los pacientes no soportarían ni siquiera una inconveniencia menor si probablemente el beneficio es nulo.
Consideraciones prácticas
La siguiente figura resume las cuestiones prácticas más importantes sobre el empleo de la oxigenoterapia
Recuperación y adaptación
Un dispositivo para administrar oxígeno puede restringir la libertad de movimientos del paciente, ser una posible barrera contra la interacción con quienes cuidan al paciente y con el equipo de salud y aumentar el riesgo de confusión y caídas
Consideraciones importantes
La administración de oxígeno debe ser siempre monitoreada para asegurar que esté en la posición correcta y que sea bien tolerado por el paciente
Efectos adversos, alteraciones
La administración de oxígeno puede ser irritante y causar efectos adversos como epistaxis (sonda nasal), claustrofobia (máscara facial), faringitis, odinofagia y estenosis traqueal (tubo endotraqueal)
Bienestar emocional
La oxígenoterapia puede proporcionar bienestar a algunos pacientes o sus familias
Administrar sistemáticamente oxígeno a pacientes no hipoxémicos aumentaría los costos (oxígeno, humidificación y administración y dispositivos de administración (sondas nasales, máscaras faciales, tubos endotraquales)
El objetivo para los valores de SpO2 del 90-94% parece ser lo suficientemente amplio como para permitir la fluctuación normal y lo suficientemente bajo como para evitar cualquier daño.
Los umbrales superiores para la SpO2 en pacientes en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica deben ser inferiores que para otros pacientes (véase el cuadro siguiente para algunos ejemplos frecuentes). El exceso de oxígeno podría aumentar el riesgo de necesitar respiración asistida en estos pacientes.
Otra evidencia existente apoya un objetivo de SpO2 de alrededor del 88-92% en estos pacientes. El cuadro también muestra algunas enfermedades graves con evidencia específica para apoyar la administración de más oxígeno.
Cuadro | Ejemplos de enfermedades que se podrían beneficiar con umbrales de saturación de oxígeno menores o mayores
Objetivo a alcanzar más bajo ( SpO2 88-92%)
Pacientes en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, por ejemplo: EPOC
Hipoventilación en la obesidad
Enfermedades respiratorias neuromusculares
Apnea obstructiva del sueño
Disminución de la dinámica respiratoria central (sobredosis de sedantes, ACV,……….encefalitis)
Objetivo a alcanzar más alto (SpO2 cercano al 100%)
Intoxicación con monóxido de carbono
Cefalea en brotes (cluster)
Crisis drepanocítica
Toma de decisiones compartida
Los pacientes que participaron en el grupo señalaron que la oxigenoterapia a menudo se administra a los pacientes casi sin intercambio de ideas ni explicación. Una información más clara podría disminuir la ansiedad y aumentar la satisfacción de los pacientes que necesitan oxígeno.
Investigaciones a futuro
No se hallaron datos sólidos que compararan la administración de oxígeno con la no administración del mismo en pacientes con SpO2 <90%, de modo que eli impacto de la oxigenoterapia en tales pacientes es incierto.
Estudiar las siguientes lagunas en nuestros conocimientos puede ayudar a quienes deben tomar las decisiones y a las recomendaciones de futuras guías:
¿Es útil la administración de oxígeno para los pacientes que sufren una ACV o un infarto de miocardio con SpO2 <92% (85-92%)?
¿Es perjudicial la administración de oxígeno en pacientes con enfermedades que no sean ACV o infarto de miocardio con SpO2 85-94%?
Mecanismos Posibles
Los motivos por los que el oxígeno excesivo aumenta la mortalidad son inciertos.
El exceso de oxígeno puede conducir a un gasto cardíaco reducido, vasoconstricción, inflamación y estrés oxidativo.
Además puede también generar valores de SpO2 falsamente tranquilizantes y dificultar el reconocimiento de cuándo el paciente empeora.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
